L’intervento psicologico per soggetti con Mild Cognitive Impairment e Demenza Lieve

Le tecniche di riabilitazione psicologica utili per soggetti con demenza e Mild Cognitive Impairment sono numerose e diverse tra loro, oltre che derivanti da differenti background teorici.
Gli interventi possono essere suddivisi in sei gruppi: approccio olistico (ROT, Terapia della Validazione, Terapia della reminescenza ecc), psicoterapie brevi (CBT, interpersonale, psicodinamica), approccio comportamentale (terapia occupazionale ecc), metodi psicologici (memory training), terapie neuropsicologiche (Attivazione Cognitiva) e strategie alternative (musicoterapia, arte terapia, approcci multisensoriali ecc).
Ad oggi, i programmi di riabilitazione per pazienti con demenza lieve e MCI maggiormente utilizzati sono essenzialmente i metodi psicologici e le terapie neuropsicologiche.In accordo con Clare e Woods (2005), i primi possono essere suddivisi in tre gruppi: esercizi di stimolazione, di training e di riabilitazione cognitiva. Si sottolinea, tuttavia, come la letteratura presente in questo campo sia particolarmente confusa: i tre termini sono infatti spesso utilizzati in modo intercambiabile, nascondendo così le peculiarità di ognuno.
Stimolazione CognitivaLa stimolazione cognitiva consiste in una serie di attività e discussioni di gruppo mirate a potenziare in modo aspecifico le capacità cognitive e sociali dei pazienti. I benefici di questo tipo di approccio si sono ritrovati sia nell''attività cognitiva che nel comportamento (Spector et al., 1998; Spector and Orrell, 2000; Spector et al., 2003). Nonostante alcuni lavori indichino che gli interventi di stimolazione cognitiva globale di gruppo possano avere effetti positivi sulle capacità cognitive di soggetti con demenza lieve (Breuil et al., 1994), questo metodo è stato applicato anche su persone con demenza di grado moderato. I miglioramenti nell'attività cognitiva e nella qualità della vita, identificati da Spector et al. (2003) nel più grande trial randomizzato (RCT) effettuato sull'argomento, sono stati evidenziati, appunto, studiando soggetti con demenza di grado moderato.Non è tuttavia ancora chiara la causa neuropsicologica del miglioramento dei soggetti sottoposti a trattamento, poiché alcuni benefici potrebbero essere attribuibiti a fattori aspecifici come i rapporti sociali tra i membri del gruppo, necessariamente presenti per tutta la durata dell'intervento (Bird, 2000).
Training cognitivo standardizzatoIl training cognitivo guida la pratica su una serie di attività standard, progettate in modo da allenare particolari funzioni cognitive come la memoria, l'attenzione, il linguaggio ecc. Il training può essere condotto mediante sessioni individuali (De Vreese et al., 1998; Farina et al., 2002), di gruppo (Bernhardt et al., 2002, Ermini-Fuenfschilling et al., 1995; Kesslak et al., 1997; Moore et al., 2001) o facilitate da familiari con l'aiuto di un terapeuta. Le attività possono essere svolte a mano (carta e matita) (Davids et al., 2001; De Vreese et al, 1998) o in maniera computerizzata (Heiss et al., 1994; Schreiber et al., 1999) o, ancora, possono comprendere esercizi simili alle attività della vita quotidiana (Farina et al., 2002; Zanetti et al., 1994, 1997, 2001). Solitamente ogni specifica attività è disponibile su più livelli di difficoltà in modo da far sì che ad ogni soggetto sia somministrata quella più idonea al suo livelloIn accordo con l'ipotesi che il training cognitivo possa potenziare gli effetti di una terapia farmacologica anti-demenza (Newhouse et al., 1997), alcuni studi ne hanno valutato l'efficacia in combinazione con gli inibitori colinesterasici (De Vreese et al., 1998) o con altri farmaci (Heiss et al., 1994). I metodi di training cognitivo si basano sull'assunto fondamentale che una pratica regolare abbia la capacità di migliorare, o almeno di mantenere, la funzionalità di un dato dominio cognitivo e che qualsiasi effetto sulla pratica possa essere generalizzato al di là del contesto di apprendimento. I risultati sono valutati comunemente mediante la performance ai test neuropsicologici.Nel sistema di meta-analisi della Cochrane Review, la maggior parte degli studi hanno fallito nel dimostrare qualsiasi differenza significativa tra il gruppo di training ed il gruppo di controllo (Clare et al., 2003). Questi risultati non significativi devono però essere interpretati nel contesto delle limitazioni metodologiche presenti. Ad esempio, Davids et al. (2001) hanno rilevato miglioramenti durante il training, nonostante l'assenza di modificazioni rilevanti del funzionamento nella vita quotidiana. Inoltre, l'uso dei test neuropsicologici standardizzati come misura degli effetti del trattamento ripetuti ad intervalli relativamente brevi aumenta il rischio che i risultati siano contaminati dagli effetti generali della pratica. Un'altra limitazione metodologica presente in alcuni studi (Quayhagen et al., 2000) è l'assenza di una comparazione tra il trattamento ed un placebo o altri trattamenti attivi. Di rilevanza anche la questione della limitata potenza statistica degli studi dovuta ai piccoli campioni utilizzati, la scelta delle variabili di intervento (frequenza, intensità, durata) e l'impatto dell'eterogeneità dei partecipanti. La mancanza di effetti positivi dei training cognitivi può essere attribuita, almeno in parte, al modo in cui questi vengono condotti e, in modo particolare, all'insufficiente considerazione delle necessità individuali: ad esempio,la natura alquanto standardizzata dei protocolli di intervento cognitivo può rendere il training scarsamente motivante per pazienti con demenza ed alcuni possono essere riluttanti all'idea di partecipare ai training per timore che i loro deficit vengano evidenziati.
Riabilitazione cognitivaIn soggetti con demenza lieve e Mild Cognitive Impairment, la funzionalità cognitiva è un valido punto su cui centrare gli sforzi della riabilitazione, sforzi non finalizzati al potenziamento della performance nei campi cognitivi di per sé, ma al miglioramento delle funzionalità nella vita di tutti i giorni (Wilson, 1997).Relativamente al deficit di memoria, ad esempio, un approccio di riabilitazione cognitiva individualizzata ha lo scopo di aiutare i pazienti con demenza nelle prime fasi ed i loro familiari in due modi:1) mantenere la maggior parte delle abilità mnemoniche residue, insegnando ai pazienti strategie utili al mantenimento delle informazioni rilevanti (Anderson et al., 2001; Camp et al., 2000; Clare et al., 2000, 2002, 2004).2) individuare metodi di compensazione, come l'uso di ausili esterni per la memoria o l'adattamento dell'ambiente (Clare et al., 2000, 2003).Una review del 2001 (De Vreese et al., 2001) supporta l'efficacia degli approcci di riabilitazione mnemonica in pazienti con demenza lieve, enfatizzando l'importanza della durata adeguata e la presenza del supporto dei caregivers.Questi studi hanno dimostrato che persone con demenza nelle prime fasi possono, nei contesti adeguati e con l'appropriato supporto, imparare o ri-apprendere informazioni importanti e rilevanti per loro stessi, mantenere questo apprendimento nel tempo, applicarlo in un contesto quotidiano (Anderson et al., 2001; Camp et al., 2000), sviluppare strategie compensatorie e mantenere o potenziare le loro abilità durante le attività quotidiane (Clare et al., 2004).
Interventi cognitivi e Mild Cognitive Impairment (MCI)Sebbene la revisione della Cochrane (Clare et al., 2005) non fornisca un supporto per l'utilizzo di interventi di training cognitivo in soggetti con MCI, sono presenti in letteratura studi che hanno dimostrato invece un effetto positivo.Progettare un intervento di training per pazienti con Mild Cognitive Impairment significa prendere in considerazione aspetti diversi rispetto ad un intervento per pazienti con demenza. Infatti, una delle principali differenze è la conservazione dell'insight (Kalbe et al., 2005). In uno studio di Kalbe et al. (2005) è stato dimostrato come i pazienti con MCI tendessero a sovrastimare i loro deficit cognitivi a differenza dei pazienti con demenza, che li sottostimavano rispetto ai loro caregiver.I pazienti con MCI e i loro caregiver affrontano nuovi problemi, devono adattarsi ai cambiamenti ed iniziare a gestire nuovi piani per il futuro. Pertanto, gli interventi devono mirare a migliorare il funzionamento dei pazienti nel contesto quotidiano e preservare la loro qualità di vita (Wilson, 2002; Clare e Woods, 2004).La conclusione che il training cognitivo possa ritardare il declino cognitivo e funzionale negli anziani ha importanti conseguenze per un'eventuale applicazione dei training a soggetti con MCI. L'intervento cognitivo può essere utile poiché questi individui, nonostante il notevole bisogno di cure, mantengono la capacità di apprendere e di applicare nuove strategie. Se ben progettato, l'intervento cognitivo potrebbe migliorare il loro funzionamento cognitivo, riducendo l'handicap ed alleviando l'ansia derivante dalle loro difficoltà e dai fallimenti cognitivi.In base alla letteratura, nove studi pubblicati hanno analizzato l'impatto di un intervento cognitivo nei pazienti con MCI (Rapp et al, 2002; Gunther et al., 2003; Olazaran et al, 2005; Belleville et al., 2006; Cipriani et al., 2006; Rozzini et al., 2007, Talassi et al., 2007; London et al., 2008; Kurz et al., 2009). Rapp et al. (2002) hanno confrontato un gruppo di persone con MCI che ha partecipato a sessioni di trainig sulla memoria (n=9)con un gruppo che non ha partecipato a nessun training (n=10). Il programma era strutturato in sei sessioni settimanali: una che forniva informazioni generali sulla demenza e sulla memoria e cinque rivolte ad insegnare specifiche tecniche di memorizzazione. La diagnosi dei partecipanti era di MCI amnesico a singolo dominio (MCI di tipo I) (Petersen and Morris, 2005). La percezione delle capacità mnemoniche dei soggetti (misura soggettiva della memoria) era aumentata dopo il training, ma non è stato rilevato alcun miglioramento ai reattivi di memoria. Ad un follow-up di 6 mesi, tuttavia, gli individui che avevano partecipato al training mostravano dei risultati migliori nell'apprendimento di una lista di parole rispetto ai controlli.Uno studio di Olazaran et al. (2004) ha riportato un effetto positivo di un intervento cognitivo su 72 persone, di cui 48 con demenza lieve, 24 con demenza moderata e 12 con MCI. I partecipanti sono stati reclutati da un clinica e le persone identificate come MCI rientravano nei criteri di Flicker (GDS=3; Flicker et al., 1991). L'intervento "Cognitive-motor Interventiont" (CMI) durava un anno e consisteva in 103 sessioni di esercizi cognitivi e di attività sociali e psicomotorie. I pazienti di controllo ricevevano un programma psicosociale. I pazienti venivano valutati a 1, 3, 6 e 12 mesi con le seguenti scale: ADAS-cogn, MMSE, ADL, IADL, Geriatric Depression Scale.Lo studio ha riportato un aumento nelle capacità cognitive dei pazienti che hanno usufruito del training rispetto a quelli che hanno avuto solo il programma psicosociale. In particolare, al sesto mese, i pazienti del gruppo CMI hanno mantenuto il loro stato cognitivo, mentre i pazienti del gruppo di controllo hanno mostrato un decadimento.Belleville et al. 2006, hanno sviluppato un programma di intervento multi-fattoriale sulla base dei bisogni di persone con MCI. Il programma aveva come obiettivo quello di migliorare la memoria episodica, insegnando alcune tecniche tra cui il visual imagery, le strategie semantiche e quelle di organizzazione. Il programma includeva anche un pre-training sul controllo esecutivo, sulla velocità cognitiva (Baron and Mattila, 1989) e sul visual imagery. Nel programma si è fatta particolare attenzione per aumentare la generalizzazione, ad esempio attraverso esercizi con gradi diversi di difficoltà e specifiche istruzioni su come usare le strategie insegnate in situazioni di tutti i giorni. I 21 (gruppo di controllo n=8) partecipanti hanno preso parte a 8 sessioni settimanali, in gruppi di 4 o 5 pazienti, e sono stati testati con misurazioni oggettive e soggettive di memoria la settimana precedente e la settimana successiva la fine dell'intervento. Lo studio ha individuato un effetto positivo dell'intervento sulle misure oggettive della memoria episodica (apprendimento di una lista di parole e rievocazione in differita; associazione nome-faccia) ed anche un significativo effetto soggettivo (questionario sulla memoria) da parte dei soggetti. La minore età e la scolarizzazione si associavano ad un maggior effetto del training.Un recente open-label studio (London et al., 2008) ha valutato se un programma, di solito usato per i traumatizzati cranici, poteva essere utile anche per soggetti con MCI. I 15 pazienti con MCI hanno partecipato al programma 2 giorni alla settimana per 8 settimane. Alla valutazione basale, alla fine dell'intervento ed al follow-up di 6 mesi, sono state valutate le funzioni cognitive, le performance occupazionali e la qualità di vita (QoL) percepita. Sono stati rintracciati effetti positivi sulla velocità cognitiva, sulla capacità funzionale e, in alcuni sub-test, sulla qualità della vita.Infine, Kurtz et al. (2009) hanno controllato i benefici di un programma cognitivo multi-componente in pazienti con MCI. I pazienti erano 18 con MCI e 10 con demenza e partecipavano ad una seduta settimanale per 4 settimane. L'intervento era composto da attività di pianificazione, tecniche di rilassamento, gestione dello stress, training di memoria ed esercizi motori. Nel gruppo di controllo, gli MCI non modificavano i punteggi ADL, ma avevano un peggioramento sia nei sintomi depressivi che nei risultati cognitivi. Nel gruppo sperimentale è stato riscontrato invece un miglioramento statisticamente significativo in tutte e 4 le variabili. La performance alle ADL era aumentata, la gravità della depressione si era abbassato del 50% e ci sono stati miglioramenti nella memoria episodica.
Attivazione Cognitiva (AT)Recentemente in letteratura è stata introdotta una nuova categoria di interventi per soggetti con MCI e demenza lieve. Si tratta appunto dell'Attivazione Cognitiva (Activation Therapy, AT) un intervento di tipo neuropsicologico che mira a potenziare le abilità cognitive dei pazienti ed a ritardare gli effetti del declino cognitivo (Mondini e Bergamaschi, 2005). Questo intervento, stimolando i diversi domini cognitvi, provoca effetti positivi sull'autonomia del paziente e riduce inoltre il carico di burnout del caregiver (Cammisuli et al., 2009).Uno studio pilota (Cammisuli et al., 2011) ha selezionato 10 soggetti con diagnosi di MCI e demenza lieve, afferenti al Laboratorio di Neuropsicologia Clinica di Pontedera (Pisa). Il campione è stato valutato con una batteria neuropsicologica che includeva una valutazione globale di screening, una valutazione delle autonomie quotidiane e specifici strumenti relativi ai diversi domini cognitivi. È stato somministrato inoltre un questionario per i caregiver dei pazienti (Timpano Sportiello, 2006).I soggetti sono stati sottoposti ad un ciclo di attivazione cognitiva della durata di sei mesi che, oltre alle sedute condotte dallo specialista, prevedeva compiti quotidiani da svolgere a casa sotto la supervisione dei caregiver. Per ciò che concerne il funzionamento neurocognitivo di questi soggetti è stato rilevato che un ciclo intensivo e sistematico di attivazione cognitiva conduce alla stabilizzazione del quadro clinico con significativi miglioramenti nelle funzioni esecutive (attenzione selettiva, sensibilità all'interferenza e flessibilità mentale) e nella memoria (memoria a lungo termine verbale). Dal questionario per il caregiver è emerso che i pazienti necessitano in media di un'assistenza di 16 ore al giorno, con conseguente ricaduta sulla salute fisica e mentale del caregiver. I risultati di questo studio confermano i dati ottenuti in un precedente lavoro degli stessi ricercatori (Cammisuli et al., 2010) e di Talassi et al. (2007).L'Attivazione Cognitiva potenzia o rallenta il decadimento in quei particolari domini cognitivi come la memoria dichiarativa e le funzione esecutive, che sono considerati in letteratura (Brandt et al., 2009) il maggior fattore di rischio per la conversione da MCI ad una demenza franca. Per questo, può essere considerata un trattamento appropriato ed efficace per soggetti affetti da Mild Cognitive Impairment e demenza lieve, oltre ad essere associabile al trattamento farmacologico o ad altri interventi psicologici.In conclusione, è utile ribadire che un intervento come l'AT non è nato dall'illusione di poter guarire una malattia degenerativa a progressione peggiorativa come la demenza, ma dalla volontà di aggiungere all'intervento farmacologico (anch'esso non risolutivo) una stimolazione cognitiva, comportamentale, sociale e motivazionale, tutti fattori che, nella vita di questi pazienti, tendono a diminuire inesorabilmente (Bisiacchi e Tressoldi, 2010).
Training computerizzatiLa riabilitazione cognitiva, come si è visto precedentemente, viene utilizzata per potenziare o stabilizzare le performance cognitive e funzionali di pazienti con MCI. I programmi computerizzati, in modo specifico quelli testati per la demenza, sono stati sviluppati come supporto nella riabilitazione di specifiche aree cognitive e per migliorare l'autonomia della attività di ogni giorno. Il training computerizzato, come la ROT, ha il vantaggio di fornire un programma riabilitativo individualizzato e costantemente monitorato. Gli studi condotti finora sono pochi e con campioni ancora molto ridotti.Tra i primi studi, Gunther et al. (2003) hanno valutato 19 anziani con MCI (reclutati da una casa di riposo) sottoposti ad un training cognitivo computerizzato. Il gruppo era formato da 15 donne (età media di 83.5 anni) e 5 uomini (età media di 84 anni). Il programma è stato svolto in 14 sessioni di training computerizzato. Il Niirnberg Aging Inventory e il California Verbal learning Test sono stati somministrati prima e immediatamente dopo il training e ad un follow-up di 5 mesi. Gli autori hanno riportato effetti positivi del training sulla memoria episodica e sulla working memory. Inoltre, gli effetti positivi sono stati mantenuti a lungo termine, a distanza di 5 mesi. Lo studio, nonostante l'assenza di un gruppo di controllo, fornisce delle buone indicazioni per l'utilizzo di un training computerizzato per migliorare o stabilizzare lo stato cognitivo di questi pazienti.Recentemente, tre studi sono stati pubblicati sull'efficacia di un intervento computerizzato in soggetti con diagnosi di MCI di tipo amnesico (Cipriani et al., 2006, Rozzini et al., 2007; Talassi et al., 2007).Il primo studio (Cipriani et al., 2006) ha utilizzato una serie di esercizi relativi ad un vasto range di capacità cognitive come, ad esempio memoria, attenzione, percezione e linguaggio. Lo scopo è stato quello di valutare i risultati di un training cognitivo computerizzato su pazienti affetti da Alzheimer (AD), confrontandoli con i risultati ottenuti da pazienti affetti da Mild Cognitive Impairment e pazienti con Multiple System Atrophy (MSA). Il campione era costituito da 10 pazienti AD (età media 74.1 anni), con un punteggio medio al Mini Mental State Examination (MMSE) di 23.9 (±2.4), 10 con diagnosi di MCI (età media 70.6) e punteggio medio al MMSE di 28 (±1.4) e 3 con MSA (età media 69) e punteggio medio al MMSE di 26.7 (±2.3). Ogni soggetto ha partecipato a 2 sessioni di training, ed è stato valutato prima dell'inizio del training (valutazione basale) e alla fine del secondo. Ogni funzione cognitiva è stata stimolata da uno specifico gruppo di esercizi. Il gruppo AD ha mostrato un miglioramento significativo al punteggio del MMSE (p=0.001). Al contrario, il punteggio al MMSE degli altri due gruppi è rimasto uguale. Il gruppo AD ha mostrato anche un miglioramento nell'area della fluenza verbale (p=0.036) e delle funzioni esecutive (p=0.05). I pazienti con MCI sono migliorati nelle aree della memoria (p=0.01). Nessun miglioramento è stato riscontrato nel gruppo MSA. Gli autori, visti i risultati, hanno ritenuto il training computerizzato efficace in soggetti con AD e MCI sia per quanto riguarda il funzionamento cognitivo globale che per specifici domini cognitivi.Rozzini et al. (2007) hanno riportato degli effetti duraturi in uno studio randomizzato su soggetti con diagnosi di MCI. Lo studio, della durata di un anno, ha confrontato 59 pazienti, di cui 15 MCI che hanno ricevuto una terapia farmacologia (ChEIs) e un training cognitivo, 22 MCI che sono stati sottoposti alla sola terapia farmacologica e 22 MCI che non hanno ricevuto alcun trattamento. Il training è stato applicato in tre blocchi, separati da un periodo di pausa della durata di due mesi. Ogni blocco ha compreso 20 sessioni individuali di un'ora al giorno per 5 giorni alla settimana. Il programma computerizzato ha stimolato differenti aree cognitive come la memoria, l'attenzione, il linguaggio e le abilità visuo-spaziali. A tutti i pazienti è stata somministrata una batteria neuropsicologica ed una serie di reattivi per valutare la sintomatologia psichiatrica prima del training e dopo tre mesi dalla fine. I pazienti senza alcun trattamento hanno mantenuto costante il loro stato cognitivo dopo un anno. I pazienti trattati solo con ChEIs sono migliorati solo sul versante della sintomatologia depressiva. I pazienti con il training cognitivo e con ChEIs, invece, hanno evidenziato miglioramenti in diverse aree cognitive, quali la memoria e le funzioni esecutive ed anche un miglioramento della sintomatologia depressiva.Lo studio di Talassi et al. (2007) ha valutato l'efficacia di una riabilitazione cognitiva, con e senza il training al computer, attraverso le modificazioni dei sintomi comportamentali e delle funzioni cognitive in un gruppo di MCI e di dementi lievi. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi con due tipi di trattamento: un programma di riabilitazione cognitiva (gruppo sperimentale) e uno senza il programma di riabilitazione cognitiva (gruppo controllo). Il programma di riabilitazione cognitiva era costituito da tre attività: training cognitivo computerizzato (CCT), terapia occupazionale (OT) e training comportamentale (BT). Per il CCT è stato utilizzato il software TNP (Training Neuropsicologico) (Tonetta, 1995,1998) che è servito a stimolare ogni funzione cognitiva con uno specifico gruppo di esercizi (Cipriani et al., 2006); l'OT ha stimolato i pazienti tramite esercizi simili a quelli della vita di tutti i giorni; con il BT è stato trattato l'umore attraverso colloqui ed utilizzando tecniche comportamentali.Il gruppo di controllo ha partecipato ad un programma di riabilitazione fisica (PR), OT e BT. Ogni programma con durata di 30-45 minuti è stato svolto per 4 giorni alla settimana per 3 settimane. Una batteria neuropsicologica è stata somministrata a tutti prima e dopo i trattamenti. I risultati ottenuti hanno dimostrato che un programma cognitivo computerizzato produce dei miglioramenti sia cognitivi che emotivi. I pazienti con MCI del gruppo sperimentale sono migliorati ai punteggi del Digit Span, nella copia immediata e differita della Figura di Rey, alla GDS ed alla Stai-Y1 (Spielberg et al.,1970), mentre i dementi lievi sono migliorati nel MMSE, al Digit Span, alla GDS ed alla Stai-Y1/Y2. Nei gruppi di pazienti che non sono stati sottoposti al CCT non è stato evidenziato invece alcun effetto significativo.Nel 2012 un gruppo di ricerca di Atlanta ha pubblicato due studi su soggetti con diagnosi di MCI e controlli sani, utilizzando un training di memoria computerizzato (Mnemonic Strategy Training, MS). Il primo lavoro (Hampstead et al., 2012a) ha confrontato soggetti con MCI e controlli sani avvalendosi della Risonanza Magnetica Funzionale (fMRI), misurando il livello di attività ippocampale prima e dopo il training. Nei pazienti con MCI il livello di funzionamento ippocampale aumentava dopo l'intervento, sia in compiti di codifica che di richiamo. I controlli sani invece non hanno mostrato modificazioni durante le scansioni in risonanza. I risultati erano mantenuti anche a distanza di un mese.Nel secondo studio (Hampstead et al., 2012b) lo stesso trattamento (MS) è stato fornito a soggetti con diagnosi di MCI di tipo amnesico e a controlli sani. In questo caso i ricercatori hanno utilizzato come termine di confronto tra i due gruppi misurazioni volumetriche ippocampali. Il training si è dimostrato efficace per i soggetti con MCI, in cui è stato osservato un miglioramento statisticamente significativo sia nelle prove di memoria che nella valutazione del volume dell'ippocampo.Alla luce dei dati precedentemente esposti è possibile, cautamente, auspicare ad un futuro in cui training cognitivi standardizzati siano accessibili a soggetti con Mild Cognitive Impairment e demenza lieve.

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