Il monitoraggio routinario degli esiti della psicoterapia: il sistema CORE

Studiare gli effetti della psicoterapia sul cervello di cui si è parlato nel precedente articolo rimanda necessariamente ad un argomento ben più ampio: l’efficacia degli interventi psicologici. Purtroppo nella pratica clinica misurare i cambiamenti dal punto di vista neurofisiologico sarebbe dispendioso in termini di tempo e denaro, e probabilmente non aggiungerebbe informazioni sulprocesso psicodinamico. 
 
Fortunatamente ci sono modi più immediati di monitoraggio degli interventi psicologici:prevalentemente questionari somministrati prima, durante e dopo la psicoterapia; sono di solitoutilizzati sia i classici strumenti di assessment, sia questionari ad hoc per la valutazione del processo terapeutico.
Perché la necessità di monitorare in modo routinario gli effetti degli interventi psicologici/psicoterapici?
Uno studio americano del 2012 ha messo in evidenza che circa il 77% di un campione di 1000 soggetti ha riferito che, in caso di malessere psicologico, non farebbe ricorso ad una psicoterapia  perché ritiene non funzioni.  Il dato è particolarmente forte poiché indica che una rilevante percentuale dell’opinione pubblica  (americana) giudica con notevole scetticismo lo status scientifico della psicoterapia.  Cosa può fare il clinico che invece esperisce personalmente l’efficacia del suo operato assieme ai suoi pazienti? In accordo con Rocca (Rocca & Montixi, 2014, 3rd Eata Congress “Research And Professional Practice: How Research Can Take Its Roots In Practice?”) ritengo che il clinico possa dare un contributo al processo di ricerca sull’efficacia degli interventi psicoterapici.Uscendo da una posizione di osservatore e ponendosi come partecipante attivo al processo diricerca, egli può raccogliere i dati del suo campione, analizzarne l’andamento, testare l’efficacia della psicoterapia; in poche parole effettuare un monitoraggio routinario. In questo modo lo psicoterapeuta afferma lo status scientifico della sua disciplina e dà ancora più risalto alla sua posizione di scienziato-clinico, definito tale perché utilizza un metodo scientifico anche nella pratica clinica e con i suoi pazienti. Perché uno psicoterapeuta dovrebbe monitorare l’andamento e l’efficacia dei suoi interventi  psicoterapici ed in cosa potrebbe trarne utilità?
Innanzitutto dare dei feedback ai pazienti favorisce il confronto sulla percezione del proprio benessere e quello colto dagli strumenti di valutazione e permette al clinico di stimare correttamente (senza sovra o sotto stimarlo) i suoi interventi; inoltre i feedback positivi rassicurano il paziente ed aumentano l’effect-size. In caso di outcome negativo, il clinico potrebbe correggere il suo intervento ed avere la preziosa possibilità di imparare e cambiare la propria visione e i propri metodi, fornendo prestazioni sempre più appropriate in risposta ai bisogni di cura. Non per ultimo monitorare l’andamento clinico potrebbe aiutare a comprendere la presenza e il ruolo delle variabili, di solito indicate come aspecifiche e panteoriche, nella pratica clinica (alleanza, empatia, mentalizzazione) (Rocca, 2014).
Nonostante i notevoli benefici, ancora molti sono gli ostacoli e le resistenze che impediscono che il monitoraggio routinario diventi una prassi condivisa in tutti i setting di lavoro, ad esempio limiti di tempo, e pregiudizi sulla compromissione dell’alleanza. Uno dei problemi che rende difficile la comparabilità dei i risultati ottenuti è la presenza dimolteplici strumenti di outcome (Palmieri, 2011), spesso non validati, utilizzati di rado e specificiper psicopatologia o sintomatologia. Al contrario, lo strumento ideale dovrebbe essere relativamente breve ed adatto a somministrazioni multiple, somministrabile ad una vasta gamma di pazienti a prescindere dal disturbo di cui soffrono, che tenga in considerazione sia l’aspetto sintomatologico sia il funzionamento.
IL SISTEMA CORE
Uno degli strumenti con questi requisiti è il CORE (Clinical Outcomes in Routine Evaluation; Evans et al., 2000) uno strumento largamente utilizzato in Inghilterra e validato anche nella versione italiana (Palmieri et al., 2009), avente la finalità di effettuare una valutazione dell’efficaciadegli interventi psicoterapici. Esso è costituito da tre strumenti interindipendenti:

  • CORE-OM (CORE-Outcome Measures),
  • CORE-A (CORE-Assessment),
  • End of Therapy Form.

Il punto di forza del CORE è la brevità e la possibilità di utilizzarlo gratuitamente; inoltre, essendouno strumento panteorico e pandiagnostico, può essere facilmente applicabile a tutte le forme diintervento (compresi quelli erogati da Servizio Sanitario Nazionale) e ad una vasta gamma didisturbi psicopatologici.Nello specifico il CORE-OM è un questionario self-report a 34 items con una valutazione su scala Likert a 5 punti. I domini considerati sono 4: benessere soggettivo (4 items), sintomi (12 items, fa riferimento alla presenza di sintomi ansiosi, depressivi e fisici), funzionamento (12 items, fa riferimento alle relazioni significative, al funzionamento generale e sociale) e rischio (6 items, fa riferimento a comportamenti lesivi auto ed etero diretti). Può essere usato prima, dopo e durante il trattamento e la differenza tra le varie misurazioni costituisce l’esito e fornisce informazioni sull’outcome. Sono inoltre presenti dei cutoff che demarcano la differenza tra popolazioni cliniche con disturbi medio-lievi e con disturbi gravi.Il CORE-A è invece compilato dal terapeuta al fine di raccogliere informazioni anamnestiche sulleterapie precedenti e sulla gravità e durata dei disturbi psicopatologici.L’End of Therapy Form è la seconda scheda compilata dal terapeuta utile per tracciare l’andamento della terapia e per effettuare una valutazione soggettiva dell’outcome da confrontare con i dati forniti dal CORE-OM.A corredo della versione italiana, è stato messo a punto anche un software (Valutazione Esito Trattamenti Psicologi; VETRAP) senza finalità commerciali a cura del Dott. Rocca e del Dott.Carta. Il VETRAP è un software aperto in grado di calcolare in maniera automatica una serie di indici di esito utilizzati a livello internazionale nelle ricerche sulla valutazione degli esiti. L’utilizzo del sistema presuppone la disponibilità a mettere a disposizione i propri dati per la costruzione di undatabase comune.
Per ulteriori informazioni si può far riferimento a:
http://www.sipsot.it/ricercafolder/Ricerca/vetrap_network/home_vetrap_network.htm 
oppure a 
http://www.coreims.co.uk/