Aspetti psicofisiologici del sonnambulismo

Il sonnambulismo è un disturbo del sonno, in particolare è una parasonnia del sonno NREM, ovvero un evento indesiderato che si manifesta prevalentemente durante la notte come arousal dal sonno a onde lente (American Academy of Sleep Medicine, 2014).

Aspetti psicofisiologici del sonnambulismo
 
 
Graziana Lenti
 
Il sonnambulismo è un disturbo del sonno, in particolare è una parasonnia del sonno NREM, ovvero un evento indesiderato che si manifesta prevalentemente durante la notte come arousal dal sonno a onde lente (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Gli episodi si manifestano tipicamente nel primo terzo della notte, con frequenza e durata variabili; essi sono benigni e normali nell’infanzia, ma diventano rari e maggiormente associati ad atti violenti in età adulta (Bassetti, 2009; Zadra et al., 2013). L’80% dei sonnambuli ha almeno un membro della famiglia con questo disturbo e questo avvalora l’ipotesi che la prevalenza del sonnambulismo sia influenzata da fattori genetici (Hughes, 2007; Bassetti, 2009). Vari fattori, anche psicologici, possono innescare e anche incrementare la frequenza e l’intensità degli episodi, fra i quali i disturbi del respiro legati al sonno, i movimenti periodici delle gambe, i rumori, l’alcol, i farmaci e lo stress (Hughes, 2007; Pressman, 2007).
 
Le caratteristiche cliniche del sonnambulismo sono alquanto bizzarre, poiché i soggetti all’improvviso si siedono sul letto, si guardano attorno confusi, pronunciano parole incomprensibili e poi iniziano a deambulare come zombie, creando uno spavento non di poco conto nei partner o nei familiari.
Tale spavento di solito è ingiustificato perché questi soggetti tendono a tornare spontaneamente a letto a dormire. L’importante, come ben sappiamo dal senso comune, è non cercare di svegliarli perché potrebbero diventare aggressivi. Sfortunatamente però, questi comportamenti possono andare ben oltre il senso comune e sfociare in atti violenti, in alcuni casi anche in omicidi (Bassetti, 2009; Zadra et al., 2013). È necessario perciò considerare anche quali conseguenze legali possano seguire tali atti i quali vengono compiuti, presumibilmente, in uno stato alterato di coscienza.
 
Il livello di coscienza nel sonnambulismo
Stabilire se un sonnambulo sia cosciente o meno nel momento in cui si muove e agisce nell’ambiente, svolgendo attività semplici e complesse, è una sfida interessante, in quanto vi è un problema a monte: qual è la definizione di “coscienza” e quali sono i suoi correlati neurali?
Il fenomeno della coscienza è oggetto di studio da secoli e, negli ultimi decenni, è diventato uno degli hotspot di interesse delle neuroscienze; nonostante ciò, non è ancora possibile fornire una definizione universalmente accettata di coscienza, né fare riferimento a correlati neurali precisi.
Da un punto di vista fenomenologico-comportamentale, Giulio Tononi ritiene che una persona sia cosciente se è sveglia e agisce intenzionalmente, in particolare se può riportare la sua esperienza e se altri concordano su quest’ultima (Tononi et al., 2016). Tutte queste caratteristiche sembrano essere assenti nel sonnambulismo, in quanto per fare diagnosi è necessario che, oltre alla deambulazione che si manifesta come arousal dal sonno a onde lente, vi sia anche difficoltà nel risveglio della persona, quindi persistenza del sonno, confusione mentale in seguito all’episodio e amnesia per quest’ultimo (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Tuttavia, il sonnambulo può sembrare sveglio, proprio a causa dei movimenti atipici che compie durante il sonno e, di conseguenza, sembrare anche cosciente, anche se poco consapevole di se stesso e dell’ambiente che lo circonda.
Per comprendere se il sonnambulismo possa essere uno stato alterato di coscienza, quindi se i comportamenti di questi soggetti siano o meno sganciati dall’esperienza cosciente, è necessario fare una premessa più dettagliata relativa alle due componenti fondamentali della coscienza: la vigilanza (livelli di coscienza) e la consapevolezza dell’ambiente e di sé (contenuti di coscienza).
Il livello di coscienza (vigilanza) è tipicamente misurato valutando le funzioni uditive, visive e verbali di un soggetto attraverso scale standardizzate; tale livello è sostenuto prevalentemente dall’attività del tronco dell’encefalo, in particolare dal sistema reticolare attivante, necessario per la vigilanza e l’arousal (Koch et al., 2016). Il contenuto di coscienza (consapevolezza) è tipicamente valutato dal resoconto verbale del soggetto o dalla pressione su un bottone da parte di quest’ultimo per rispondere sì o no alle domande poste dall’esaminatore; tale componente della coscienza sembra prevalentemente associata all’attività di un network fronto-parietale e di un sistema cortico-talamico.
In particolare, ad oggi si parla di (Tononi, 2008; Koch et al., 2016):

  1. Full neural correlates of consciousness (full NCC) - substrati neurali che supportano esperienze coscienti nella loro interezza e per questo richiedono integrazione a livello di più aree cerebrali: per alcuni autori fronto-parietali, per altri temporo-parieto-occipitali  (“hot zone”) con anche il contributo di regioni anteriori, come la corteccia prefrontale dorsolaterale. L’attività di quest’ultima corteccia sottende processi cognitivi come la codifica e l’immagazzinamento delle memorie a lungo termine, la pianificazione, l’autoconsapevolezza, la capacità di giudizio, ma anche l’attenzione (Siclari et al., 2017) dunque per alcuni autori sembra avere un ruolo critico nella selezione dei contenuti di coscienza (Bor and Seth, 2012).

 

  1. Content-specific neural correlates of consciousness (content-specific NCC) - substrati neurali, facenti parte delle aree sensoriali associative, la cui attività determina uno specifico contenuto di coscienza. Infatti la percezione cosciente di stimoli è quasi sistematicamente associata con l’aumento di attività nelle aree corticali adibite all’elaborazione di uno specifico stimolo, e l’attività neurale nelle cortecce primarie risulta essere necessaria, ma non sufficiente per la consapevolezza, in quanto è fondamentale un segnale di “rientro” dalle cortecce associative verso quelle primarie (Laureys, 2005; Koch et al., 2016). Nonostante queste indicazioni, la precisa localizzazione degli NCC non è stata identificata, anche se prove sperimentali suggeriscono che sia fondamentale l’attività del sistema cortico-talamico.

 
Per arrivare a considerare la presenza di un’alterazione dello stato di coscienza nel sonnambulismo, alla luce della divisione esplicativa effettuata, è utile anche fare una comparazione fra il sonnambulismo e i disordini della coscienza, in particolare lo stato vegetativo, il quale si caratterizza per elevata vigilanza e bassa consapevolezza (Boly et al., 2013). Da un punto di vista fenomenologico, le caratteristiche cliniche dei pazienti in stato vegetativo, i quali denotano mancanza di consapevolezza dell’ambiente e di sé, non si discostano molto da quelle del sonnambulismo: periodi intermittenti di vigilanza (arousal motori), apparente assenza di cognizione, linguaggio recettivo ed espressivo e presenza di movimenti automatici, cioè senza interazione volontaria con l’ambiente, nonostante gli occhi aperti (Giacino et al., 2014). Esattamente come lo stato vegetativo, infatti, il sonnambulismo sembra essere caratterizzato da elevata vigilanza che si manifesta con arousal dal sonno a onde lente, ma bassa consapevolezza degli incompleti risvegli. Tuttavia, il livello di vigilanza del sonnambulo sembra maggiore, in quanto, durante gli episodi, alcune caratteristiche dei soggetti sono simili a quelle di pazienti in stato di minima coscienza, come saper pronunciare singole parole o frasi corte (seppur incomprensibili), reagire a stimoli ed effettuare delle sequenze di movimenti automatici, come la deambulazione (Giacino et al., 2014).
 

 consapevolezza e vigilanza nel sonnambulismo (Laureys, 2005)
 
Oltre a evidenze di tipo clinico, l’assenza di consapevolezza nello stato vegetativo è confermata anche da recenti studi di neuroimmagini funzionali, i quali hanno evidenziato una disfunzione metabolica rispetto ai controlli sani e svegli, estesa in un’ampia regione del network fronto-parietale, che comprende anche le cortecce associative polimodali (Laureys, 2005). Allo stesso modo nei sonnambuli è stata riscontrata una riduzione del metabolismo in un’ampia parte del network fronto-parietale durante gli episodi (Bassetti et al., 2000). La deattivazione di questo network è in linea col fatto che gli episodi si manifestano durante il sonno NREM, in cui vi è decremento dell’attività e della connettività funzionale nelle aree fronto-parietali e assenza di coscienza (Koch et al., 2016). Tuttavia, il sonnambulismo interferisce con la normale costruzione del sonno NREM, in quanto si configura come disturbo dell’arousal, caratterizzato da attività ad alta frequenza che determina deambulazione e comportamenti atipici (Bassetti, 2009; Zadra et al., 2013).
Le evidenze neurofisiologiche riscontrate stanno supportando l’ipotesi che il sonnambulismo sia uno stato alterato di coscienza, in quanto vi è vigilanza ed arousal motorio, in assenza di consapevolezza. Lo studio dei soggetti sonnambuli, quindi, come per i pazienti in stato vegetativo, può offrire un’opportunità unica per le neuroscienze: analizzare la coscienza umana durante la scissione delle sue componenti fondamentali.
Inoltre, date tali evidenze, anche la psicologia, non solo la neurologia, approfondendo lo studio del sonnambulismo secondo un approccio psicofisiologico e neuropsicologico, potrebbe indagare sia la coscienza umana sia i processi inconsapevoli che caratterizzano la nostra mente e che sembrano sottendere i comportamenti dei sonnambuli, anche quelli più violenti. Resta infatti aperta la domanda: come riescono i sonnambuli, da inconsapevoli, a svolgere attività semplici o complesse, avere buon orientamento spaziale, muoversi nell’ambiente, diventando anche aggressivi e non ricordare nulla appena svegli?
I dati provenienti da recenti studi considerano la deattivazione delle cortecce prefrontali durante gli episodi di sonnambulismo (e durante il normale sonno NREM) come causa della perdita di autoconsapevolezza, della capacità di richiamo e di giudizio relativamente agli atti compiuti (Bassetti et al., 2000; Bassetti, 2009). Inoltre, si ritiene che l’attivazione di generatori troncoencefalici possa produrre autonomamente pattern motori come camminare, nuotare e respirare (Guertin, 2013), e potrebbe dar luogo a i comportamenti stereotipati tipici delle parasonnie, come la deambulazione inconsapevole (Hoque and Chesson, 2009). Il buon orientamento spaziale e l’evitamento inconsapevole di ostacoli durante la deambulazione potrebbero essere determinati  dalla via retino-collicolo-extrastriata, che, come nel blindsight, permette di elaborare gli stimoli in maniera inconsapevole, mentre la mancanza di riconoscimento dei volti familiari durante episodi violenti, potrebbe essere collegata ad una percezione sensoriale alterata, in quanto i soggetti non sembrano percepire il pianto di altri, né il loro personale dolore, probabilmente per inattività delle cortecce associative (Cartwright, 2004). Infatti, vari studi che riguardano il sistema visivo umano hanno trovato una dissociazione fra la via implicata nel movimento guidato visivamente, ovvero la via occipito-parietale del where, e la via coinvolta nell’identificazione e nel riconoscimento degli oggetti e dei volti, ovvero la via occipito-temporale del what (Ungerleider and Haxby, 1994). Una plausibile ipotesi è che l’integrazione alla base del funzionamento della via del what sia assente durante gli episodi di sonnambulismo, con la conseguente mancata identificazione dei volti familiari e la possibilità di diventare aggressivi nei confronti di persone care in maniera inconsapevole (Cartwright, 2004), ragione per cui il sonnambulismo potrebbe esser visto come un esempio di automatismo, ovvero una “condotta involontaria che risulta da varie forme di compromissione della coscienza” (McSherry, 2004).